TecaLibri: Roberto Alfieri: Le idee che nuocciono alla sanità e alla salute

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1. Riflessioni introduttive

                            Le piccole menti discutono sulle persone,
                               le menti medie discutono sugli eventi,
                                le grandi menti discutono sulle idee.

                                           Johann Wolfgang von Goethe

Ci sono delle idee che nuocciono alla salute e alla sanità. Non parlo di fissazioni o di quanto rientra nelle competenze psichiatriche. Mi riferisco, invece, a idee che sono entrate nella nostra cultura e ci minacciano così subdolamente da non rendercene conto. Eppure quelle idee ci fanno male per diverse ragioni:

• perché generano falsi bisogni o ingigantiscono quelli reali, sotto la pressione di una sanità aziendalizzata che assimila la salute a un bene di consumo;

• perché provocano una fiducia spropositata nella scienza, tanto da derivarne delle aspettative illusorie e convivere male con fragilità e incertezze, che sono tratti costitutivi della nostra esistenza;

• perché ci inducono a gestire, progettare e organizzare le attività in base a concezioni erronee sulla salute, la malattia e il servizio stesso.

Il modo sostanzialmente sbagliato di concepire e gestire i servizi sanitari condiziona anche le reazioni di chi si ammala, dal momento che aspettative e richieste sono, soprattutto, influenzate da ciò che fanno e comunicano i medici e gli altri operatori.

Si crea un circolo vizioso. A causa delle idee più diffuse crescono continuamente paure e insicurezze, al di là di ogni ragionevole limite.

Tendiamo, infatti, a richiedere check up periodici, frequenti ispezioni dei nei della pelle, screening per ulteriori tipi di tumore, esami che accertino l'idoneità per le più disparate attività fisiche, farmaci che abbattano rischi già bassi, defibrillatori sparsi nei luoghi più affollati, test genetici per predire la possibilità di malattie future e via dicendo.

È, infatti, ormai chiaro che, negli eccessi di una sanità aziendalizzata e mercificata, siamo portati a considerare una persona sana come un potenziale malato, non ancora studiato sufficientemente a fondo. La salute non è più una proprietà naturale di cui ognuno è supposto dotato fino ad eventuali smentite: è, invece, una meta perennemente lontana.

Il risultato, come sosteneva tempo fa Ivan Illich, è quello di una società morbosa, che chiede una medicalizzazione universale, e di un'istituzione medica che attesta un'universale morbosità. In una società così medicalizzata, la vita rischia di ridursi a un continuo somministrare o subire terapie (1).

Viviamo in un'epoca strana. Non abbiamo mai raggiunto un potere così grande sulla malattia e, nonostante ciò, mai siamo stati così preoccupati di ammalarci: in nessuna altra epoca la malattia ha acquisito un potere così grande sugli esseri umani (2).

Di paradossi come questo mi impegnerò a indagare l'origine, cercando, soprattutto, di rintracciare le idee che possono essere considerate progenitrici di tante mistificazioni: come il mito del progresso, assimilato ingenuamente al superamento di ogni limite; o come l'idea che infermità e malattie siano incidenti biologici evitabili con una migliore assistenza (3); o come l'idea che la qualità dell'assistenza sanitaria sia associata ad una spesa sanitaria più elevata quando, invece, sappiamo che il Paese che spende mediamente di più al mondo per ogni cittadino (gli Usa) viene solo al 37° posto, dopo Cile e Costa Rica, in una graduatoria stilata dall'Oms (4); o come l'idea per cui offrire più prestazioni equivale a ottenere più salute, quando, invece, sappiamo che a un potenziamento dei servizi sanitari corrisponde un aumento nella diagnosi di nuove malattie. Più servizi potrebbero comportare, quindi, non più salute, ma più malattie.

Ad esempio, col progressivo potenziamento dei servizi, la soglia di rischio della colesterolemia, oltre cui trattare una persona, è passata da valori superiori a 250 mg/100 ml negli anni '70 ai valori attuali di 190 mg/100 ml. Per la glicemia a digiuno si è passati da un valore soglia di 140 mg/100 ml nel 1979 a una soglia di 126 nel 1997 e di 100 mg nel 2004 (5). Analoghe diminuzioni nelle soglie di riferimento sono intervenute per l'ipertensione, l'obesità e l'osteoporosi.

In seguito a questi cambiamenti, si dice che circa la metà della popolazione può essere ora classificata come malata (6). Questi eccessi non sono, però, privi di inconvenienti.

Sappiamo, infatti, che fare troppo comporta rischi e danni sproporzionati. Soprattutto quando i sintomi sono ancora inesistenti (come spesso nel caso delle diagnosi precoci) o lievi e transitori (quando si utilizzano criteri diagnostici troppo minuziosi), i potenziali danni tendono a prevalere sui benefici (6).

Ancora più grave è fare ciò che non si dovrebbe. È quello che si verifica, ad esempio, per interventi chirurgici non supportati da adeguate indicazioni (7); per gli effetti indesiderati di farmaci che non dovevano essere prescritti; per le infezioni ospedaliere conseguenti a ricoveri che potevano essere evitati; per l'assorbimento di radiazioni ionizzanti legate ad esami diagnostici inappropriati; per check up e test di screening risultati falsamente positivi che hanno condotto a diagnosi sbagliate e trattamenti dannosi.

Altri danni derivano dall'eccessiva dipendenza e dalla diminuita capacità di adattamento in cui siamo caduti (1).

Qualcosa di analogo succede per gli aspetti psicologici della salute, dove si è incorsi nella progressiva patologizzazione di esperienze umane ritenute fino a ieri del tutto normali, col risultato di una progressiva "autolimitazione" (8).

Per non parlare, poi, del fatto che sprecare in un determinato ambito, a causa della limitazione di risorse, significa comprimere indebitamente le risposte per bisogni essenziali in altri settori. Infatti, l'espansionismo biomedico entra in conflitto con le esigenze dell'istruzione, dell'occupazione, dell'alloggio, della sicurezza, della ricerca, dei trasporti, dell'ambiente e via dicendo.

Mi propongo, così, ragionando sulle idee che stanno alla radice di tanti atteggiamenti e comportamenti impropri, di essere di una qualche utilità a tutti coloro che vogliono impegnarsi per una sanità migliore e più umana.

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1. La crisi delle idee in sanità

La percezione di crisi è un aspetto usuale della nostra esperienza. Ogni essere umano, infatti, in quanto intrinsecamente riflessivo, non può resistere a lungo senza autocritica di fronte a un qualche segnale che lo richiami a una svolta esistenziale più o meno decisiva.

Ma le crisi di oggi differiscono nel genere, non solo nel grado e nella frequenza, rispetto a quelle del passato.

La sanità è in crisi sia nel nostro Paese che negli altri dell'Occidente industrializzato: una crisi profonda, legata a un malessere più ampio, relativo al diffondersi dell'incertezza, della diffidenza rispetto al futuro, della precarietà del lavoro, del timore per la propria sicurezza personale (9).

La gente non si sente tutelata. Gli operatori sono insoddisfatti.

L'aumento del prodotto interno lordo, cui siamo stati abituati negli anni, è anch'esso in forse e non basta più a tranquillizzarci. Da qualche decennio, infatti, si è instaurata una progressiva frattura tra gli indici di progresso economico e quelli relativi alla qualità della vita. Ad esempio, dalla metà degli anni '70 e fino circa al '96, i primi sono saliti del doppio, i secondi sono scesi alla metà: con perfetta simmetria (10).

Le crisi non ci sorprendono, anche perché sono del tutto connaturali in sanità, così come in ogni sistema complesso. Oggi, però, i problemi appaiono più acuti che in passato, e le soluzioni più incerte.

Le cause di questa situazione sono unanimemente attribuite alla stessa serie di problemi: l'invecchiamento della popolazione, con il suo carico di malattie croniche; l'aumento dell'impiego della tecnologia, con i suoi costi crescenti; l'incremento delle aspettative delle persone, sempre più istruite ed esigenti.

All'aumento dei bisogni e della domanda sanitaria occorrerebbe rispondere con un incremento qualitativo e quantitativo di servizi, ma i governi appaiono sempre più riluttanti a incrementare la spesa pubblica, almeno oltre certe soglie.

La crisi viene, così, spiegata con la tensione emergente tra domanda e offerta, per cui occorrerebbe limitare i servizi o farli pagare, almeno in parte, ai cittadini, rimettendo in discussione i principi di universalità e gratuità dell'assistenza sanitaria. Sono principi già in parte disattesi, tanto che molte famiglie si trovano oggi in difficoltà a causa delle spese che devono sostenere in ambito sanitario (11).

Ma ciò che non viene colto di questa crisi è la sua natura profonda. Non può essere gestita aggredendo semplicemente i singoli fattori che la determinano.

L'aumento dell'attesa di vita non va certo contrastato; l'innovazione tecnologica potrebbe essere meglio orientata e gestita, ma procura indubbi benefici e fa nascere tante speranze; il miglioramento culturale della popolazione è essenziale per affrontare le difficoltà di un mondo sempre più interdipendente e complesso.

Si tratta, allora, di una crisi di crescita, correlata con il "progresso": l'effetto collaterale di un bene supremo che non può essere nemmeno in parte sacrificato.

Se questa è la rappresentazione comune della crisi, le modalità adottate ubiquitariamente per fronteggiarla fanno leva, soprattutto, su tre elementi che denotano una concezione efficientistica e mercantilistica della sanità: l'aziendalizzazione, la privatizzazione e la responsabilizzazione individuale. Queste strade nascondono, però, tante insidie. Appaiono quasi scontate perché, di fronte all'aumento dei costi e della domanda, non si presentano vie d'uscita più ovvie di quelle praticate:

• puntare sull'aumento di efficienza, di cui sono capaci le aziende;

• trasferire, almeno in parte, i rischi di impresa dal pubblico al privato;

• responsabilizzare maggiormente i singoli, lanciando lo slogan della "libera scelta".

Ma la libertà di scelta, in questo ambito, appare illusoria poiché implica una consapevolezza difficile da acquisire in materie spesso difficili, delicate e molto coinvolgenti da un punto di vista emotivo (12).

L'assegnazione di un ruolo di maggior rilievo al privato in sanità non comporta, poi, solo un cambiamento dei mezzi per raggiungere i fini voluti, ma trascina con sé un cambiamento di scopo. Se lo scopo del servizio pubblico è, infatti, garantire la soddisfazione dei bisogni sanitari (tenendo conto di priorità, equità e vincoli di bilancio), lo scopo del privato è assicurarsi, prima di tutto, sopravvivenza e successo. Nel settore privato l'efficacia, il rispetto delle indicazioni e l'equità, quando non siano percepibili dai "clienti" stessi come fattori di soddisfazione, rischiano l'irrilevanza.

Inoltre, l'efficienza non può essere aumentata più di tanto: la relazione, infatti, non è assimilabile all'attrito; i professionisti hanno bisogno di tempo per le loro prestazioni; gli automatismi possibili sono pochi; i costi del personale non possono essere compressi, al di là di certi limiti (13). Raggiungere livelli più elevati di efficienza potrebbe rendere ancora più freddi, ad esempio, gli ospedali, che già appaiono bisognosi di maggiore umanizzazione.

Per di più, il mercato, spesso invocato come fattore risolutore, a causa del suo potere di stimolare desideri, consumo, avidità e profitti, contribuisce a generare una sanità insostenibile (3). Esso regola le attività sulla base del "valore di scambio", non del "valore d'uso". In altre parole, i servizi che competono nel mercato, in base al valore di scambio, selezionano, prima di tutto, i casi che promettono maggiori profitti, non certo i casi che si avvantaggerebbero di più, in termini di salute, delle prestazioni sanitarie, come dovrebbe, invece, accadere se tenessero conto del valore d'uso (14). Il mercato induce, così, la medicina a smarrire le componenti migliori della sua tradizione: impegno al bene, compassione, servizio, accantonamento dell'interesse egoistico.

Perse queste prerogative, le azioni di interpretazione del bisogno e di orientamento della domanda dei malati rischiano di trasformarsi in occasioni per aumentare il consumismo sanitario.

Non bastano, poi, gli eventuali contratti tra aziende sanitarie a tutelare gli interessi dei cittadini, anche se, formalmente, dovrebbero farlo. Quando l'interesse prevale sulla solidarietà, i contratti non possono, da soli, riequilibrare un rapporto così sbilanciato come quello tra medici e pazienti.

Per quanto ben congegnati, inoltre, non possono evitare di essere disattesi e scatenare dei conflitti legali. Né possono prevedere quello che, per sua natura, è imprevedibile, dal momento che emerge in un sistema complesso.

Subentra, perciò, sempre l'esigenza di buone relazioni cooperative, basate su scopi e interessi comuni. Se non che gli interessi dei vari attori del mercato sanitario sono tante volte contrastanti, e gli scopi sono orientati da premi e sanzioni che spingono in direzioni diverse (15).

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Tab. 1 – Le diverse declinazioni dell'agire a seconda che si operi
         sull'uomo o sulla materia

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Caratteristiche     Poiesis (azione          Praxis (azione
dell'azione         strumentale              discorsiva
                    sulla materia)           sull'uomo)

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Essenza             produzione di manufatti  azione morale conforme al
                    in conformità a un       "bene" dell'uomo
                    modello

Virtù che presiede  techne*                  phronesis**
all'azione

Natura del fine     prodotto esteriore       è un fine in sé stessa

Legame dell'azione  irrilevante              inestricabile
con la parola

Tirocinio           ci si esercita nel       l'uomo deve imparare a
                    forgiare la materia      forgiare sé stesso in
                    conformemente a un       conformità a ciò che
                    modello predefinito      dovrebbe essere

Epistemologia       empirismo                ermeneutica
primaria

Processi di         monologici               dialogici
acquisizione
della conoscenza

Interpretazione     quantitativa, numerica   qualitativa, linguistica

Predeterminazione   quasi assoluta, fino     parziale, imprevedibilità
                    ad automatismi           degli effetti

Polarità nel modello tradizionalmente        richiede un
dominio/            posizionata verso il     posizionamento verso il
partecipazione      polo del dominio         polo della partecipazione

Coinvolgimento      l'attore resta esterno   l'attore è pienamente
dell'attore         rispetto all'oggetto     coinvolto nel processo di
nel processo        di interesse             comprensione-intesa

Rapporto tra        diretto o inequivoco nel spesso mediato,
decisioni,          rapporto tra decisore ed condivisioni di
attuazione e        esecutore                responsabilità per via di
responsabilità                               numerose interdipendenze

Luogo di decisione  può essere accentrato    dovrebbe essere
                                             decentrato il più
                                             possibile
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 *techne:    l'abilità ad usare strumenti
**phronesis: la capacità di comprensione di una situazione specifica
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Il mercato tende, così, ad alimentare i conflitti di interesse, anche per le modalità adottate nel pagamento degli ospedali e nella retribuzione e valutazione dei medici, come spiegheremo meglio nel 7° capitolo (16). In una sanità mercificata la dignità dell'essere umano finisce per diventare un valore a rischio, perché la persona, con i suoi bisogni, può essere degradata a strumento di profitto.

Sembra, insomma, che, per contrastare la crisi attuale, siano stati escogitati dei rimedi peggiori del male.

La tendenza, poi, ad assimilare i servizi sanitari alle aziende di produzione, nel tentativo di rimediare ai difetti del settore pubblico, è, a sua volta, radicalmente sbagliata, a causa delle loro differenze profonde. Sono diversi i loro scopi, la loro storia, la natura delle loro azioni (vedi tab. 1). L'agire dell'industria è tipicamente strumentale, basato sulla "techne", ossia sull'abilità ad usare strumenti. L'agire nei servizi è discorsivo, fondato sulla saggezza, la cosiddetta "phronesis": ossia l'arte di comprendere le circostanze specifiche e di comportarsi conseguentemente, attingendo, oltre che ai saperi tecnici e scientifici, a quelli umanistici.

Nell'industria si tende a una standardizzazione sempre più spinta. Nei servizi c'è bisogno di una maggiore personalizzazione, anche in relazione all'incremento dei malati cronici, anziani e multiproblematici.

Nell'industria appare egemone il modello gerarchico di organizzazione, rispetto a quello cooperativo e consulenziale, alla base di una relazione di fiducia tra i professionisti e coi malati. Nei servizi un'organizzazione troppo gerarchica conduce a disconoscere i valori della professionalità e della responsabilità. Addirittura, sotto la pressione della managerialità e del controllo, i professionisti finiscono per sentirsi braccati, quasi con il fiato sul collo e avvertono il disagio di una minore autonomia che, fatalmente, li spinge a una progressiva deresponsabilizzazione (17).

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2. La necessità di nuovi paradigmi

Contrariamente alle credenze più diffuse, la crisi della sanità consiste, soprattutto, nella crisi delle sue idee di fondo, dei suoi "paradigmi".

Tra i paradigmi rientra tutto ciò che gli addetti ai lavori danno per scontato: i concetti fondamentali (come quello di salute e malattia), gli ambiti di competenza della sanità (che si sono allargati in una medicalizzazione sempre più spinta), le teorie di base (come il modello meccanico di malattia), i metodi di ricerca accettati, i valori che ispirano la pratica clinica.

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4. Commenti conclusivi

Gestire bene i problemi della sanità non significa solo occuparsi di medici e ospedali. Implica anche pensare meglio al significato dei momenti critici della nostra esistenza e investire sui legami interpersonali e sulle relazioni di fiducia. L'essenza dell'essere umano non deriva, infatti, dalla forza dell'individuo né dalla sicurezza che ostenta. Deriva dalle relazioni che lo hanno costruito e continuano ad animarlo in ogni fase della sua vita, assumendo un valore più evidente nella malattia, nella disabilità e vecchiaia. Questa concezione più ricca di essere umano ha delle implicazioni cruciali su tutte le idee esaminate in questo capitolo, come si cerca di riassumere nella tab. 1. Dobbiamo ripartire dall'idea di essere umano se vogliamo vivere meglio.

La lotta per l'esistenza si sta facendo, infatti, più aspra. Anche la società sembra caratterizzata da una nuova durezza, ben rappresentata da una generazione di cinquantenni cinici che si sente schiacciata tra figli che non lasciano la casa e vecchi che tardano a morire.

Qualcuno azzarda che sia un'epoca di ferocia quella che sta connotando i nostri ambiti di vita e di lavoro (19). E tutto ciò avviene mentre, vistosamente, cresce il numero delle persone fragili che avrebbero bisogno di un clima mite e di relazioni più calorose.

Sembra un paradosso. La ricetta che si propina è quella di transitare dal "welfare state" alla "welfare community", come se un maggior investimento sulla comunità non dovesse presupporre, prima di tutto, una migliore disponibilità di menti e cuori.

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Tab. 1 — Le implicazioni di una diversa concezione di essere umano su
         altre idee rilevanti per la salute

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• Prospettiva personalistica       • Prospettiva individualistica

(l'essere umano si costruisce      (l'essere umano è chiuso nella sua
ella relazione con altri)          individualità)
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• Progresso come padronanza di sé  • Progresso come crescita della
  e consapevolezza dei limiti        propria capacità di perseguire
                                     opzioni, opportunità e desideri

• Servizio sanitario come elemento • Servizio sanitario come settore
  di un sistema di sicurezza         promettente del mercato
  sociale

• Modello bio-psico-sociale di     • Modello meccanico di malattia
  malattia

• Disabilità come capacità di      • Disabilità come limite
  adattamento

• Salute come equilibrio dinamico  • Salute come benessere fisico
  tra le componenti fisiche,
  psicologiche e sociali

• Cura come premura e              • Cura come prestazione tariffabile
  responsabilità verso gli altri

• Felicità come capacità di        • Felicità come soddisfazione dei
  modulare insieme piacere e         desideri
  sofferenza

• Vecchiaia come fase che          • Vecchiaia come disgrazia che
  completa la vita e rivela          minaccia le nostre abilità e
  il nostro carattere                prelude la morte
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Occorrerebbe, quindi, incominciare a promuovere atteggiamenti molto diversi riflettendo sui fattori che rendono possibile, a certe rappresentazioni mentali, di diventare cultura condivisa e ricercando le vie per cui queste rappresentazioni possano modificarsi, in un modo adatto alla migliore gestione dei problemi di maggiore importanza. Dobbiamo prendere sul serio le implicazioni connesse con nuove idee che rimandano a un modo più appropriato e riflessivo di gestire i servizi sanitari.

Bisognerebbe, ad esempio, riconoscere che il progresso inteso come aumento di produzione e consumo, senza scopi e motivazioni prioritarie, diventa cieco, oltre che distruttivo.

Occorrerebbe anche sapere che rifiutarsi di convivere intelligentemente con la malattia, la disabilità e la vecchiaia significa dichiarare guerra alla vita e permanere in una condizione di perpetua belligeranza.

Dobbiamo, perciò, revisionare le nostre idee di progresso, servizi e salute e riservare una maggiore attenzione ai legami che ci uniscono con gli altri e con tutti i popoli della terra. Sulla base di questi legami, infatti, possiamo conservare il senso profondo della nostra esistenza anche nei passaggi più difficili.

Chissà se arriveremo, attraverso queste riflessioni, a riequilibrare i nostri punti di vista sulla malattia, la disabilità e la vecchiaia?

Sarebbe bello, ad esempio, smettere di pensare agli anziani non autosufficienti nei termini di organismi malfunzionanti e propendere, piuttosto, a considerarli una diversa possibilità di essere dell'umanità, di cui è bene approfondire la conoscenza, frequentandoli molto più da vicino: sia perché non possiamo dire chi siamo se ignoriamo chi saremo, sia anche perché non riusciremo mai ad assumere la totalità della nostra condizione umana se ci ostiniamo a rimuoverne sistematicamente una parte così cruciale.

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8. Idee e fatti: cosa fare per il servizio sanitario nazionale?

Bisogna cambiare rotta in sanità. Siamo abituati a dirlo in occasione di ogni legge finanziaria, ogni scandalo e crisi economica.

Le ragioni di un cambiamento, però, non sono legate alle specifiche crisi che si succedono di volta in volta.

Sono più profonde perché devono mirare a restituire alla sanità e alle professioni di aiuto il senso che hanno progressivamente smarrito. Si deve ribaltare una cultura terapeutica che, moltiplicando i bisogni, diffonde paura, vulnerabilità e dipendenza.

L'occasione delle crisi politiche e finanziarie va quindi colta per cambiare strada, dopo avere riflettuto:

• sul cattivo uso della tecnologia e sulle distorsioni ideologiche relative all'aziendalizzazione dei servizi sanitari (capitolo 7°);

• sui problemi posti dalla patologia cronica (capitolo 2°);

• sugli effetti negativi legati alla povertà delle idee più diffuse, che riguardano l'essere umano, la sua autonomia e libertà di scelta (capitolo 3°);

• il potere e la verità (capitolo 4°);

• il progresso, la salute, la felicità, la malattia, la disabilità, l'invecchiamento e il servizio (capitolo 5°);

• così come la scienza e la medicina stessa (capitolo 6°).

In attesa di ottenere risultati positivi da un cammino più lungo ed impegnativo in ambito culturale, che cosa si può fare concretamente, approfittando delle riforme politiche più a portata di mano?

Quali sono i problemi che devono essere affrontati per primi?

Esiste e in che grado il problema di una spesa sanitaria eccessiva?

E, soprattutto, si tratta di individuare soluzioni nuove per vecchi problemi o di guardare i vecchi problemi con occhi nuovi, per vederli in modo radicalmente diverso ed aprirsi ad altri scenari di cambiamento? E, in relazione con questo, che portata deve avere il cambiamento?

Ci si può accontentare di piccole modifiche, come quelle connesse con l'introduzione di nuovi ticket, o si deve aspirare a qualcosa di più incisivo, che abbia la dignità di una vera e propria riforma?

1. I problemi da affrontare

È difficile mettersi d'accordo sulle questioni più problematiche da affrontare. E, forse, ancora più difficoltoso è accordarsi sulla vera natura delle singole questioni.

Proprio per chiarire l'essenza profonda dei problemi si è insistito sulla necessità di cambiare, prima di tutto, le idee che investono con maggiore pregnanza i problemi di salute.

Ma c'è anche bisogno di una riflessione politica di più ampio respiro che tenga conto di alcuni aspetti essenziali, troppo spesso trascurati, quali, ad esempio:

• la molteplicità dei fattori connessi con salute e malattie;

• l'importanza cruciale dell'equità nell'ambito dei servizi sanitari;

• la situazione in cui si collocano i servizi sanitari nel più vasto sistema di sicurezza sociale e nelle politiche complessive che, in un'epoca di globalizzazione, devono aprirsi ad abbracciare i problemi di tutti i popoli della terra.

Incominciamo con ordine.

1.1. La molteplicità dei fattori condizionanti la salute

Prima di tutto, occorre riconoscere come la salute sia influenzata da una varietà di fattori che oltrepassano di gran lunga le caratteristiche qualitative e quantitative dei servizi sanitari. Sono, tra l'altro, implicate le condizioni ambientali, quelle socio-economiche e culturali, che influenzano il grado di scolarità, il livello occupazionale e il tipo di residenza dei singoli cittadini.

Il cosiddetto modello bio-psico-sociale, che rappresenta i fattori correlati con lo stato di salute in uno schema universalmente accettato, dà ragione a una consapevolezza di questo tipo (fig. 1).

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1.3. Servizi sanitari e welfare

Per quel che riguarda la situazione specifica dei servizi sanitari, nel quadro globale del sistema di sicurezza sociale, può essere utile confrontarsi con le altre nazioni europee.

Dal confronto emergono analogie e differenze: in rapporto al Pil la spesa complessiva per protezione sociale in Italia è di 1 punto percentuale inferiore alla media dell'Europa dei 15.

La composizione della spesa complessiva è, invece, anomala: rispetto alla media europea, i benefici per cittadino (in denaro o in natura) erogati in Italia sono leggermente inferiori per la sanità, meno della metà per la famiglia e l'infanzia, un quarto per la disoccupazione, fra il 3 e il 5% per la casa, poco più di 1/10 per l'esclusione sociale.

Per contro, le erogazioni pro-capite per pensioni di vecchiaia superano le medie comunitarie di oltre il 20%; quelle ai superstiti sono il doppio: queste due voci rappresentano il 62% dei benefici capitari complessivi erogati, rispetto a una media europea del 46% (12).

Limitandoci al commento dei dati statistici di confronto, il problema, perlomeno rispetto a quella che era l'Europa dei 15, è dato da una manifesta sperequazione nella distribuzione dei benefici all'interno della popolazione da proteggere: poco alle famiglie (sono colpite soprattutto le donne che lavorano o vorrebbero lavorare), quasi nulla per la casa ai meno abbienti, poco ai disoccupati, quasi nulla per contenere l'escluzione sociale.

Si tratta di un quadro anomalo, acuito da ulteriori circostanze aggravanti. Basti pensare, da una parte, ai crescenti flussi migratori con il loro carico di disagi e difficoltà di inserimento e, dall'altra, al problema di uno scarso grado di mobilità sociale.

Dall'inizio del '900, infatti, non ci sono stati sensibili miglioramenti nelle disparità sociali e nelle prospettive di vita. Si possono citare, ad esempio, sia gli studi sulle correlazioni tra le origini sociali e le opportunità di raggiungere titoli di studio superiori, sia le possibilità di carriera in funzione della posizione sociale relativa al primo impiego, sia, infine, la propensione a sposarsi con persone della propria classe sociale (13).

Non solo, quindi, le diseguaglianze si sono aggravate, ma, a causa della scarsa mobilità sociale che caratterizza il nostro Paese, tendono a riguardare le stesse famiglie, per cui i più disagiati restano tali, mentre i più facoltosi consolidano progressivamente le loro posizioni.

L'inquadramento dei problemi sanitari nel più vasto quadro del sistema di sicurezza sociale consentirebbe anche di superare alcune evidenti disfunzioni.

Tante volte, nell'ambito dell'assistenza sanitaria primaria, ci troviamo di fronte alla strana circostanza per cui il diritto alla salute diventa esigibile solo nel momento in cui corrisponde a una domanda di prestazioni sanitarie. Nel caso in cui, viceversa, sia correlato con prestazioni sociali, diventa più aleatoria la possibilità di una sua tutela. Eppure, il diritto alla salute comporterebbe il dovere di rispondere anche di fronte a bisogni sociali, poiché ritrovare la salute significa raggiungere nuovi equilibri nella dimensione fisica, psicologica e sociale del benessere.

Nell'ambito del welfare le divisioni tra sociale e sanitario rischiano di essere artificiose e disfunzionali. Come si usa dire a proposito della complessità, può essere opportuno distinguere, ma non si deve separare ciò che, per sua natura, è intrinsecamente connesso. Vanno riconosciute le conseguenze psicologiche e sociali delle malattie, allo stesso modo delle conseguenze delle diseguaglianze sociali su malattie e disabilità. Si può intervenire nel sociale per ottenere dei vantaggi sulla salute, così come nei servizi sanitari per ottenere dei vantaggi in ambito sociale.

Nonostante queste considerazioni, per la rigidità dei meccanismi istituzionali che non prevedono altre possibilità di accesso gratuito, ci si trova a richiedere, ad esempio, un supporto medico o infermieristico là dove sarebbe necessario un supporto sociale, un aiuto domestico o, semplicemente, una compagnia.

Il favore di cui gode la medicalizzazione ci abitua, così, a non confidare più nelle nostre forze o in quelle che ci possono provenire dal nostro prossimo, con un minimo di supporto istituzionale. Si crea un circolo vizioso perché, dopo essere diventati, a poco a poco, degli inetti a causa della mancanza di esercizio nelle attività di cura, riponiamo una fiducia spropositata nella medicina e in ciò che possono fare gli specialisti, disabituandoci sempre di più a prenderci in cura reciprocamente.

C'è bisogno di una regia comune tra servizi sociali e assistenza sanitaria primaria. Anche perché le patologie croniche, di gran lunga prevalenti, hanno impatti sociali e psicologici importanti e trovano vantaggio solo in piccola parte dalle prestazioni sanitarie, al contrario di ciò che avviene per le patologie acute. Basterebbe pensare al problema della demenza.

Non possiamo, quindi, adottare, nei loro confronti, gli stessi paradigmi che abbiamo adottato per le patologie acute. Sarebbero assolutamente inadeguati. Anzi, quegli stessi paradigmi, applicati alla patologia cronica, sono i principali responsabili della crisi che sta vivendo oggi il sistema sanitario.

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