TecaLibri: Charles M. Morin: Insonnia

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Prefazione

Insieme con la maggiore consapevolezza delle conseguenze e dei costi dell'insonnia, aumentano le dimostrazioni dell'efficacia della terapia cognitiva-comportamentale per questo disturbo. Tuttavia, fra le nozioni disponibili e la pratica clinica esiste ancora uno scarto importante, dovuto in gran parte a problemi economici, a limiti d'accesso al trattamento e alla mancanza di una divulgazione adeguata delle conoscenze. Emerge la necessità di materiale pratico che faciliti l'accesso agli interventi per l'insonnia e la loro realizzazione. In qualità di studiosi dell'argomento, tale necessità ci viene continuamente ricordata dalle frequenti richieste provenienti da clinici di tutto il mondo di questionari e materiali guida per il trattamento dell'insonnia. È stato proprio nel corso di un recente convegno internazionale sul sonno, e in particolare durante un viaggio in treno da Dresda a Praga, che abbiamo iniziato a delineare la struttura di un manuale che potrebbe risultare utile a colmare questa lacuna.

Tale manuale, indirizzato ai clinici, presenta un protocollo di trattamento dell'insonnia, basato su prove di efficacia (evidence-based); il materiale ivi contenuto è stato testato e validato in ambito clinico su pazienti provenienti da setting diversi e affetti da differenti sottotipi d'insonnia. Il volume è suddiviso in otto capitoli. Il capitolo 1 presenta un'introduzione al sonno e fornisce risposte alle domande più frequenti relative alla sua natura, ai fattori che lo influenzano, alle conseguenze della sua deprivazione e dell'insonnia. Nei capitoli 2 e 3 vengono descritte le principali caratteristiche cliniche dell'insonnia, discussi i principali problemi di diagnosi differenziale e presentato un approccio pratico alla valutazione del disturbo. I capitoli da 4 a 6 forniscono una descrizione punto per punto del programma di trattamento, comprendente linee guida per l'igiene del sonno, il rilassamento, le tecniche comportamentali e di programmazione degli orari di sonno e gli interventi cognitivi. Nel capitolo 7 vengono illustrate le caratteristiche principali dei farmaci ipnotici, tra cui indicazioni, rischi e benefici, oltre a linee guida cliniche per la sospensione della loro assunzione in seguito a utilizzo prolungato. Il capitolo 8 conclude il manuale con strategie pratiche per la realizzazione di un trattamento efficace, e affronta le questioni cliniche che sorgono quando si lavora con anziani e con pazienti che presentano disturbi fisici e mentali concomitanti.

Questo manuale terapeutico è indirizzato a operatori sanitari (psicologi, medici e infermieri) e a personale che desidera sviluppare competenze specifiche nella valutazione e trattamento dell'insonnia. L'obiettivo consiste nel fornire a questi professionisti un programma attuabile efficacemente in varie situazioni cliniche (per es., pazienti ambulatoriali, medicina generale e cliniche per i disturbi del sonno). Sono state utilizzate accortezze particolari per rendere il testo di facile consultazione e per fare in modo che possa essere utilizzato con successo, come manuale terapeutico, anche da personale non specializzato. Per esempio, sono presenti brevi descrizioni cliniche e riquadri riassuntivi che illustrano i più importanti aspetti concettuali e terapeutici. Inoltre, nelle Appendici - reperibili anche al sito www.mcgraw-hill.it/scienzebiomediche/psicologia - è disponibile materiale di base, riproducibile secondo necessità, come scale di valutazione, esempi di sessioni terapeutiche, resoconti dei pazienti e fogli di lavoro.

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L'insonnia: sintomo o sindrome

L'insonnia può manifestarsi come sintomo isolato o come insieme di sintomi che rimangono a livello subclinico. In altri casi invece, il quadro sintomatologico può arrivare a soddisfare i criteri per diagnosticare una sindrome clinica vera e propria. Nel primo caso, possono essere presenti difficoltà occasionali nel prendere sonno o nel restare addormentati (per es., la domenica notte o prima di un'importante scadenza), che possono o meno essere percepite come un problema. Quando i disturbi del sonno si manifestano una o due volte la settimana e si associano a conseguenze diurne possono produrre un disagio maggiore, ma sono ancora considerati subclinici. Infine, quando tali disturbi superano la soglia diagnostica, l'insonnia è considerata una sindrome clinica propriamente detta, di natura primaria o secondaria.

Le due classificazioni nosologiche principali dei disturbi del sonno (ICSD e DSM-IV) operano una distinzione sostanziale fra insonnia primaria e secondaria. In quest'ultima, il disturbo del sonno è legato eziologicamente a una sottostante condizione clinica, ovvero può risultare la conseguenza di un problema psichiatrico, medico, di abuso di sostanze o di un altro disturbo del sonno. Come tale, si presenta generalmente come sintomo, o gruppo di sintomi prevalentemente causati dalla patologia sottostante. Nell'insonnia primaria, il disturbo del sonno non si verifica esclusivamente nel contesto di un altro disturbo psichiatrico, medico o da abuso di sostanze; può coesistere con queste condizioni, ma viene considerata una patologia indipendente (Buysse et al., 1994). Gli individui affetti da insonnia primaria possono manifestare ansia e sintomi depressivi, ma solitamente di gravità non sufficiente a soddisfare i criteri per giustificare una diagnosi di disturbo d'ansia o dell'umore. Tali sintomi rappresentano manifestazioni associate all'insonnia piuttosto che la loro causa. Da una stima approssimativa emerge che circa un terzo dei soggetti con insonnia presenta un'altra psicopatologia, un terzo manifesta sintomi psicologici significativi senza superare la soglia diagnostica e circa un terzo non mostra sintomi psicologici di rilievo. L'elevata percentuale di comorbilità fra disturbi del sonno e psicopatologia rende difficile determinare se l'insonnia sia la causa o la conseguenza di un'altra condizione clinica, così da poter formulare una corretta diagnosi differenziale.

Diagnosi differenziale fra insonnia primaria e secondaria

La diagnosi d'insonnia primaria viene spesso effettuata per esclusione, ovvero dopo che sono state scartate tutte le altre possibili ipotesi eziologiche. A causa della frequente concomitanza di ansia e sintomi depressivi, è talvolta difficile formulare una precisa diagnosi differenziale fra insonnia primaria e insonnia secondaria. Come illustrato nella figura 2.1, queste tre condizioni condividono molti sintomi, come sonno disturbato, stanchezza, diminuzione del livello di energia e difficoltà di concentrazione. Nella valutazione clinica è essenziale condurre un'analisi dettagliata degli altri sintomi clinici, al fine di stabilire se l'insonnia sia primaria o secondaria. Nel primo caso, i pazienti spesso riferiscono preoccupazioni eccessive, tipicamente concentrate, tuttavia, sulla carenza di sonno, mentre nel disturbo d'ansia generalizzato (Generalized Anxiety Disorders, GAD) il sonno è solo una delle numerose fonti di preoccupazione (per es., salute, famiglia, situazione economica, lavoro). Inoltre, nei GAD la preoccupazione è più esagerata e meno controllabile che nell'insonnia. Stanchezza e difficoltà di concentrazione possono essere presenti anche nei GAD, ma tali sintomi sono generalmente la conseguenza dell'eccessiva rimuginazione, piuttosto che della mancanza di sonno, come nell'insonnia. Nella depressione, i sintomi più rilevanti sono tristezza, diminuzione dell'interesse per attività un tempo ritenute piacevoli, o per le persone, e vari altri sintomi somatici, cognitivi e affettivi. Nell'insonnia primaria, la riduzione del livello di attività è dovuta alla stanchezza e alla carenza di sonno, piuttosto che a un'intrinseca mancanza d'interesse come avviene nella depressione. Un'altra strategia utile per stabilire se l'insonnia sia primaria o secondaria consiste nell'esaminarne il decorso temporale. L'insonnia è comparsa precedentemente al primo episodio depressivo o alle prime manifestazione d'ansia? Va tenuto presente, comunque, che spesso è improprio concludere che l'insonnia sia secondaria ad altri problemi di salute fisica o mentale in senso realmente causale. Dal nostro punto di vista, i criteri diagnostici implicano che l'insonnia può essere considerata secondaria quando altri disturbi risultano prominenti nel quadro clinico generale. In molte situazioni, sarebbe più preciso parlare d'insonnia "associata ad altra patologia", perché entrambe le condizioni cliniche possono essere degne di attenzione.

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Elementi applicativi

Cambiare non è facile, anche quando è probabile che i cambiamenti ci aiutino.

Come già enunciato nell'introduzione di questo capitolo, l'applicazione domestica della programmazione del sonno può presentare alcune difficoltà. Qualche paziente riferirà di avere già provato queste tecniche (stare alzati fino a tardi, alzarsi se non riescono a dormire, non leggere a letto ecc.); altri possono sostenere di metterne già in atto alcune, senza comunque riuscire a dormire. In base alla nostra esperienza, comunque, i pazienti non hanno seguito la serie completa di linee guida, e non tutte le notti. Una volta compreso che state chiedendo loro di seguire alla lettera il programma riportato nella tabella 5.3, saranno generalmente d'accordo sul fatto che si tratta di qualcosa che non hanno mai fatto prima. Vogliamo spendere ora qualche parola sugli elementi specifici della compliance e sulla motivazione in generale.

Per quanto riguarda i primi, abbiamo riassunto nella tabella 5.3 parte della nostra esperienza su ciò che può davvero funzionare per sostenere i pazienti nel pianificare l'applicazione e quindi migliorare i risultati.


Tabella 5.3

Elementi applicativi del trattamento di programmazione del sonno


----------------------------------------------------------------------
Componente della
programmazione
del sonno       Problemi applicativi
----------------------------------------------------------------------

Limitate il tempo
trascorso a letto
                Spesso sui diari del sonno i pazienti sottostimano
                il loro sonno. L'utilizzo della media delle ore di
                sonno per il programma di restrizione fornisce,
                pertanto, l'opportunità di valutare la realtà. I
                pazienti sono frequentemente insoddisfatti della
                quantità di sonno indicata dal programma di
                restrizione, cosicché giacciono a letto per un tempo
                eccessivo. È necessario spiegare loro che imparando
                a dormire subito le loro ansie sul sonno si ridurranno
                e il loro pattern del sonno avrà maggiori probabilità
                di ricostituirsi e di crescere

Definite l'ora
in cui alzarvi
                Anche se generalmente volete scoraggiare la pratica di
                guardare l'orologio, non vi è altro mezzo che una
                sveglia per svegliarci! Puntando la sveglia il paziente
                si impegna a ricordare un accordo che fa parte del
                programma. Esortate il paziente a dirlo anche al partner
                (se possibile)

Stabilite il vostro
"momento soglia"
per andare a letto
                Può essere più tardi, rispetto all'orario in cui il
                paziente va a letto abitualmente. Aiutatelo a pianificare
                l'impiego del tempo aggiuntivo in modo piacevole e
                rilassante. Incoraggiatelo a specificare che cosa farà

Andate a letto solo
quando avete sonno
                I pazienti, comprensibilmente, trovano difficoltà a stare
                alzati quando si preoccupano di ottenere una maggiore
                quantità di sonno. Tuttavia, esortateli a rimanere alzati
                e svegli fino al loro "momento soglia". Dovrebbero
                considerare la sonnolenza che provano prima di questo
                momento come parte delle ore diurne, e quindi evitare di
                appisolarsi

Seguite
il protocollo
per tutta la settimana
                Esortate i pazienti a evitare di fare eccezioni. In questo
                caso, i fine settimana rappresentano una prova particolare.
                Controllate con loro i diari del sonno, per verificare
                l'osservanza. Elogiate i loro successi

Osservate
la regola
dei 15 minuti
                Molti pazienti "istintivamente" vogliono rimanere a letto.
                È possibile che non desiderino lasciare il tepore del letto,
                o che ritengano di non avere alcunché da fare. Alzarsi può
                rappresentare un fallimento, o si possono preoccupare di
                disturbare altre persone. Incoraggiateli a prevedere di
                alzarsi e pertanto fare un piano specifico, come lasciare
                acceso il riscaldamento e una lampada in soggiorno,
                preparare una bottiglia di latte caldo o una bevanda
                decaffeinata prima di andare a letto, lasciare un po' di
                musica o un libro sul tavolo. Ricordate loro che possono
                tornare a letto quando hanno di nuovo sonno

Eseguite
adattamenti
al protocollo
                I pazienti possono tendere ad aumentare troppo rapidamente
                il tempo trascorso a letto. Sottolineate l'importanza di
                una modificazione graduale (al massimo 15 minuti/settimana).
                Esortateli a essere gli scienziati di se stessi, calcolando
                l'efficienza del sonno

Effettuate
il collegamento
fra letto e sonno
                Può risultare difficile abbandonare le proprie abitudini,
                considerate piacevoli o "normali". Incoraggiate i pazienti
                a godersi tali attività, ma in una stanza differente, prima
                di andare a letto, poiché il loro obiettivo è addormentarsi
                rapidamente una volta a letto

Evitate
i sonnellini diurni
                Molti pazienti sanno già di non dover fare sonnellini.
                Rafforzate questa convinzione, poiché la programmazione del
                sonno può presentare difficoltà. Per coloro che comunque si
                appisolano, affrontate l'argomento spiegando loro che
                l'obiettivo è costruire un regime del sonno per il periodo
                notturno. Ragionate sulle differenze fra riposare e fare
                un sonnellino

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Consigli pratici per modificare convinzioni e atteggiamenti riguardo alla carenza di sonno

Avere aspettative realistiche Secondo un'opinione largamente diffusa sono necessarie otto ore di sonno per sentirsi ristorati e operare adeguatamente durante il giorno. Inoltre, alcuni ritengono di doversi sempre svegliare, al mattino, completamente riposati e pieni di energia. Quando tali aspettative non sono soddisfatte, possono sorgere ansie e preoccupazioni. Esistono differenze individuali nella necessità di sonno e un sonno di breve durata non è sempre anomalo; inoltre, l'energia diurna fluttua da un giorno all'altro, anche fra coloro che dormono profondamente. Il messaggio principale da trasmettere al paziente è che se qualche volta non si sente completamente riposato, ciò non è necessariamente patologico e non sempre significa che il sonno della notte precedente fosse disturbato. Bisogna insistere perché eviti di sottoporsi a pressioni eccessive per raggiungere certi "gold standard" (per es., otto ore di sonno ininterrotto), in quanto è probabile che ciò aumenterebbe l'ansia da prestazione e perpetuerebbe i disturbi del sonno. Per stabilire un periodo ottimale di sonno, chiedete al vostro paziente di sperimentare come periodi di durata del sonno diversi incidano sul suo benessere il giorno successivo. È possibile che egli l'abbia già fatto, con la procedura di programmazione del sonno (restrizione del sonno).

Rivedere le attribuzioni delle cause d'insonnia

Vi è una tendenza naturale a imputare i disturbi del sonno a fattori esterni (per es., squilibri biochimici, dolore, invecchiamento), difficilmente governabili. Anche se tali fattori possono contribuire alle turbe del sonno, è probabile che l'attribuzione esclusiva dell'insonnia a cause esterne rafforzi la convinzione di base che non si possa fare alcunché per migliorare il sonno e che il paziente sia una vittima impotente. Egli va incoraggiato ad adottare un modo di pensare più proficuo; pur riconoscendo il ruolo delle cause esterne, è inoltre essenziale individuare altri fattori sui quali si può esercitare un certo controllo (per es., programmazione irregolare del sonno, sonnellini diurni, eccessiva durata del tempo trascorso a letto). L'insonnia è un problema complesso e le spiegazioni "a una dimensione" dovrebbero essere sostituite da interpretazioni multifattoriali.

Non imputare tutti i problemi diurni alla mancanza di sonno

Molte persone accusano l'insonnia di qualsiasi cosa vada storta durante la giornata: affaticamento, irritabilità e problemi di concentrazione. Anche se la scarsità di sonno può, in effetti, produrre alcuni di questi effetti, attribuire all'insonnia tutti gli ostacoli diurni è sbagliato e, alla fine, rende permanente il corso dell'insonnia. Pertanto, chiedete al vostro paziente di porsi la seguente domanda: "C'è qualcos'altro che può infastidirmi e influire sulle mie prestazioni diurne?" Molto probabilmente, scoprirà di preoccuparsi per altri problemi della vita (per es., relazioni umane, lavoro, salute) che possono influenzare il suo umore e ridurre le sue energie. Accompagnate il paziente nell'esame di altre possibili fonti di difficoltà diurna. Ancora una volta, è importante riconoscere che l'insonnia ha, in effetti, un impatto negativo sulle prestazioni quotidiane e sulla qualità della vita; tuttavia, è altrettanto imperativo non avere un'unica interpretazione dei possibili deficit.

Non drammatizzare eccessivamente la scarsità di sonno notturno

Talvolta le preoccupazioni si trasformano in pensieri catastrofici. Alcuni pazienti sono assillati dall'idea che l'insonnia possa avere gravi conseguenze sulla salute, altri ritengono che il dormire male peggiorerà il loro aspetto fisico e altri ancora vedono l'insonnia come un indice della totale perdita di controllo sulla loro vita. Spesso sono proprio queste preoccupazioni sulle conseguenze percepite/potenziali dell'insonnia, piuttosto che i disturbi del sonno di per sé, che inducono i pazienti a richiedere una terapia. Verificate, con il paziente, se vi è una tendenza a esagerare l'impatto reale dell'insonnia sulla sua vita; se così è, considerate sempre le prospettive future e domandate: "Qual è la cosa peggiore che può accaderle se non dorme stanotte?" Inoltre, ricordategli che l'insonnia può essere molto spiacevole, ma non è necessariamente pericolosa!

Non enfatizzate l'importanza del sonno

Alcuni soggetti riducono in modo significativo il loro livello di attività a causa della scarsità di sonno e della mancanza di energia. Per queste persone, il sonno è l'essenza dell'esistenza. Tutta la loro vita è organizzata intorno al sonno: le attività sociali, professionali e familiari sono condizionate dalla qualità e dalla durata del sonno. Se una certa notte non riescono a dormire, si danno malati o cancellano gli impegni programmati. Salvo che il sonno non migliori, questi individui pensano di non essere più in grado di godersi la vita e di rispettare i loro obblighi e le loro attività di svago. Controllate se il vostro paziente si trova in questa situazione; nel caso, non farà altro che indugiare sul fatto che non ha dormito bene la notte prima e preoccuparsi per la notte seguente. Anche se il sonno occupa un terzo della nostra vita ed è un ingrediente essenziale di una buona qualità della vita stessa, chiedete al vostro paziente di non attribuirgli più valore di quanto effettivamente meriti e di riprendere le normali attività quotidiane. In questo processo di deviazione dell'attenzione può essere necessaria la verifica di alcuni dei motivi che inducono a ridurre l'attività o i contatti sociali con amici e familiari. Talvolta, vantaggi secondari o anche forme di depressione possono diventare un bersaglio aggiuntivo della terapia. Benché sia importante, per il clinico, mostrare empatia per questi pazienti, è altrettanto fondamentale aiutarli a smettere di ritenersi vittime di qualcosa che non possono controllare.

Sviluppare una certa tolleranza verso gli effetti della perdita di sonno

Anziché soffermarsi sull'insonnia e sui suoi effetti negativi sulle attività diurne, un approccio più vantaggioso consiste nello sviluppare una certa tolleranza nei confronti della perdita di sonno. Spronate il vostro paziente a portare avanti le proprie abitudini e attività quotidiane, anche dopo aver dormito male la notte. Non è facile, ma distrarrà la sua attenzione dalla carenza di sonno; può addirittura persuaderlo che l'efficienza diurna non dipende interamente dal sonno della notte precedente. Un esperimento utile consiste nel suggerire al paziente di pianificare un'attività piacevole specificatamente dopo una notte insonne, per smentire l'idea che la carenza di sonno gli impedisce di fare ciò che desidera.

Non cercare mai di dormire

I tentativi di forzare il sonno rappresentano l'errore più grave che si possa fare, perché non è possibile dormire a comando. Benché una persona possa mantenersi sveglia, fino a un certo punto, è semplicemente impossibile addormentarsi volontariamente. Ogni volta che una persona cerca troppo intensamente di controllare o di raggiungere qualcosa, ottiene un "ritorno di fiamma" che compromette il risultato: la classica ansia da prestazione. Spiegate al vostro paziente che tutto ciò che può fare per assecondare il sonno è creare una situazione favorevole e semplicemente lasciare che arrivi. A volte, può addirittura risultare utile cercare di rimanere svegli, per generare un paradosso (intenzione paradossale), e il sonno potrebbe giungere più in fretta!

Queste raccomandazioni pratiche e dirette possono essere sufficienti, in alcuni casi, per modificare convinzioni e atteggiamenti del paziente nei confronti del sonno e dell'insonnia (Tab. 6.5). Per altre persone, può essere inevitabile ricorrere a tecniche più sofisticate di ristrutturazione cognitiva. L'implementazione di alcune di tali tecniche è illustrata nei seguenti profili clinici.


Tabella 6.5

Strategie cognitive per modificare convinzioni e atteggiamenti
riguardo al sonno


* Mantenete le vostre aspettative su un piano realistico
* Riesaminate le vostre attribuzioni sulle cause dell'insonnia
* Non imputate alla carenza di sonno tutti gli ostacoli della giornata
* Non drammatizzate una notte di sonno scarso
* Non attribuite troppa importanza al sonno
* Sviluppate una certa tolleranza nei confronti della perdita di sonno
* Non sforzatevi mai di dormire

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Linee guida cliniche sull'utilizzo appropriato dei farmaci che favoriscono il sonno

La maggior parte degli esperti del sonno concorda con il fatto che, quando la terapia farmacologica è indicata per l'insonnia primaria, la prima opzione dovrebbe cadere su un agonista dei recettori delle benzodiazepine (benzodiazepine, zopiclone, zaleplon e zolpidem). La scelta di un ipnotico specifico si basa su numerosi fattori, come il tipo d'insonnia (da esordio del sonno oppure da difficoltà di mantenimento dello stesso), l'età dell'individuo e la presenza di patologie concomitanti mediche o psicologiche. Il miglior farmaco ipnotico promuove il sonno notturno e lascia residui minimi, o non ne lascia, il giorno successivo. Come tale, la rapidità d'azione e la durata degli effetti sono due considerazioni importanti nella scelta. I farmaci ad assorbimento rapido e dotati di emivita breve (per es., zolpidem, zaleplon) sono migliori in caso d'insonnia da esordio del sonno, mentre quelli con emivita intermedia (per es., temazepam, lorazepam e zopiclone) sono preferibili in caso di problemi di mantenimento del sonno.

Un principio generale che si applica a tutti i farmaci ipnotici consiste nell'adottare il dosaggio minimo efficace per il periodo più breve possibile. Le dosi raccomandate per i vari farmaci sono riportate nella tabella 7.1. È meglio iniziare dalla dose più bassa e aumentarla solo se necessario. Dosaggi più elevati prolungano la durata d'azione, ma hanno anche maggiori probabilità di provocare eventi avversi il giorno seguente. Un'altra raccomandazione standard è utilizzare farmaci solo secondo necessità, circa tre volte la settimana, e per non più di un mese. Queste linee guida possono essere adeguate per l'insonnia acuta e situazionale, ma non sono realistiche in molte circostanze cliniche che possono richiedere un trattamento più lungo.

Benché l'uso intermittente possa evitare la tolleranza, esso può anche favorire la dipendenza attraverso un processo di rinforzo negativo. Per esempio, dopo essere rimasto sveglio per oltre un'ora (stimolo avversivo), è probabile che il soggetto che solo occasionalmente ricorre a una pillola per dormire trovi un rapido sollievo. Di conseguenza, il comportamento "prendere una pillola" è rinforzato negativamente ed è facile che accada di nuovo in un futuro prossimo. Per questo motivo, alcuni autori (Stepanski et al., 1991) hanno suggerito di utilizzare farmaci ipnotici non saltuariamente, ma piuttosto ogni notte per un periodo limitato, al fine di evitare di rinforzare il legame fra la mancanza di sonno e il comportamento "prendere una pillola". Per la stessa ragione, è preferibile utilizzare il farmaco a un'ora prestabilita (al momento di andare a letto) piuttosto che aspettare dopo un'ora o due di veglia, alzarsi di nuovo e assumere il farmaco.

Anche la durata del trattamento dipende dal decorso dell'insonnia. Per le forme acute, i farmaci possono essere utilizzati per alcune notti di seguito. In condizioni ideali, il trattamento non dovrebbe andare più in là di qualche notte, al fine di evitare la tolleranza e minimizzare il rischio di dipendenza. Se l'insonnia è un problema ricorrente ed è prevedibile (per es., in viaggio), può essere necessario ripetere periodicamente il regime terapeutico. Per l'insonnia persistente, i farmaci ipnotici possono essere utilizzati per un periodo fino a due-tre settimane, allo scopo di spezzare il ciclo dell'ansia da prestazione, ma il punto focale della terapia dovrebbe essere rappresentato dalle modificazioni cognitive e comportamentali. Quando l'insonnia si ripresenta periodicamente, potrebbe risultare necessario utilizzare i farmaci su base intermittente.

Studi recenti sull'impiego discontinuo, non ogni notte, hanno dimostrato che questo metodo è efficace quanto l'assunzione continuata e risulta più accettabile per i pazienti. Secondo tale paradigma, i pazienti vengono istruiti a prendere i farmaci solo in quelle sere in cui prevedono di rimanere insonni, o quando le prestazioni del giorno seguente sono particolarmente impegnative (Rajak, 2002). I principali vantaggi di questo regime consistono nel fatto che i pazienti, soprattutto quelli che non soffrono d'insonnia tutte le notti, non hanno necessità di assumere sempre il farmaco. Pertanto, questo trattamento farebbe calare nel paziente la preoccupazione di andare incontro a dipendenza e gli darebbe la sensazione di controllare meglio la terapia; inoltre, ciò ridurrebbe al minimo la tolleranza e fornirebbe un'alternativa a coloro che necessitano di un trattamento a lungo termine. La limitazione principale di questa opzione è che per gli insonni il sonno è spesso imprevedibile, rendendo difficile stabilire quando utilizzare il farmaco. Vi sono inoltre prove che, nella pratica, i pazienti tendono ad assumere i farmaci ogni notte o quasi.

Riassumendo, i farmaci ipnotici sono efficaci per il trattamento acuto e a breve termine dell'insonnia; essi inducono un rapido sollievo la prima notte e i vantaggi durano per parecchie notti e, in qualche caso, per alcune settimane. Attualmente vi sono scarse prove di un prolungamento dei benefici dopo la sospensione del farmaco, o di un'efficacia continuativa grazie all'uso prolungato e quotidiano. Inoltre, tutti gli ipnotici comportano un certo rischio di dipendenza, particolarmente in caso di assunzione prolungata. Come hanno già stabilito diversi gruppi di esperti d'insonnia, l'indicazione primaria per i farmaci ipnotici è rappresentata dalle difficoltà situazionali di sonno; il loro ruolo nella gestione clinica dell'insonnia persistente dovrebbe costituire un'integrazione degli interventi comportamentali (NIR, 1984, 1991, 1996).

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