TecaLibri: John Murtagh: Professione: Medico Generale

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PRESENTAZIONE DELL'EDIZIONE ITALIANA

Servono ancora i libri, soprattutto quelli di medicina? E che dire poi della dubitatile utilità dei manuali, dei vademecum, cui la portabilità (tasca, borsa) e la sinteticità (tutto concentrato e leggibile in pochi istanti) conferivano, anni fa, un ruolo speciale, tra il ripasso e il ripiego di ginnasiale memoria?

Dovrei dunque presentare questa riedizione del Manuale Murtagh con qualche inquietudine o con formale ossequio? Salvo poi pensare tra me e me che "tempus fugit" e tutto soverchia e distrugge l'apparente facilità di trovare tutto in rete?

Invece, disattendendo la retorica, sono ben contento che qualcuno stampi ancora su carta. Dopo aver perduto per anni libri e articoli e inveito contro il sempre insufficiente spazio degli scaffali, dico che oggi un Manuale come questo è benvenuto e benedetto per chi lo adopera.

Primo: lo si trova sempre, secondo: lo si trova facilmente. Si sa, i libri piccoli si dispongono in doppia fila davanti a quelli più grandi. È la fortuna dei piccoli: stare sempre davanti ai più grandi negli scaffali e nelle foto di gruppo.

Terzo: cerchi e trovi con facilità. C'è tutto come in Internet, ma si impiega molto meno tempo a trovare quel che serve. Quarto: ciò che trovi è corretto e non è dettato da bramosia pubblicitaria. Cercando sul Web si trova chi la Medicina la vende, chi spesso vuole vendere i farmaci e il più delle volte vuole convincere assai più che informare.

Esistono, è vero, le riviste prestigiose e certificate, ma quanto tempo si impiega ad accedervi e a trovare quel che serve, e a che prezzo!

Il libro, invece, affronta sempre la prova del fuoco. Chi lo legge e lo adopera, inevitabilmente lo valuta e lo giudica. Se è buono, lo consiglia ed esprime soddisfazione: lo ha acquistato e comprende di aver speso bene il suo denaro; passa parola e più persone lo consultano e lo valutano.

E il Murtagh è garanzia di qualità perché scritto e riscritto da uno dei più grandi, forse il più grande, tra tutti gli autori in Medicina Generale.

Questa è la regola prima del successo nel circuito dell'informazione. Nei prossimi anni chi vorrà avere successo nell'informazione elettronica dovrà affrontare e superare le prove che gli editori di libri stampati, da sempre e con fatica affrontano e superano. Sudore e successo senza scorciatoie sono le caratteristiche del libro, oggi e sempre.

Stia quindi il piccolo Murtagh su ogni scrivania, ogni sedile di auto di Medico di famiglia e non. Stia nelle borse e nelle biblioteche. Consultato di nascosto, o ostentatamente usato per discutere con il paziente, il Murtagh avrà successo. Perché il resto è utile, ma il manuale è preziosamente indispensabile e insostituibile nella nostra vita professionale, fatta di poco tempo e di tanta attenzione alla buona cura delle persone.

Dott. Claudio Cricelli, Presidente della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)

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A

ABC DELLA MEDICINA GENERALE

Natura e contenuti

La medicina generale è una disciplina tradizionale il cui campo d'azione è l'assistenza primaria nell'ambito di una comunità. Si tratta di una disciplina medica a pieno titolo che coniuga la gran mole delle conoscenze mediche con l'arte della comunicazione.

Definizioni

La medicina generale può essere definita come una disciplina medica che offre una "assistenza primaria continua, completa e orientata alla prevenzione a livello comunitario".

Il Royal Australian College of General Practitioners propone le seguenti definizioni di medicina generale e di assistenza primaria:

La medicina generale viene definita come l'erogazione di un servizio medico primario continuo e completo, orientato al paziente nella sua interezza e rivolto agli individui, alle famiglie e alle comunità di cui essi fanno parte.

L'assistenza primaria ha lo scopo di far fronte in modo responsabile a qualsiasi problema il paziente possa presentare. Nell'occuparsi del paziente, il medico generale può rivolgersi ad altri colleghi, a operatori sanitari diversi e ai servizi sociali. Il medico generale o di famiglia rappresenta il primo punto di riferimento per la maggior parte di coloro che richiedono un trattamento sanitario. Nell'assistenza primaria si osservano molte forme patologiche scarsamente definite; il medico generale o di famiglia spesso si trova di fronte a un complesso di problemi piuttosto che a malattie ben caratterizzate.

Il medico generale deve essere in grado di compiere una valutazione globale dell'individuo che gli sta di fronte, senza sottoporlo a ricerche diagnostiche e a trattamenti non necessari.

Elementi specifici della medicina generale

Tra le caratteristiche che rendono la medicina generale diversa dalla medicina ospedaliera o specialistica vi sono:

• primo contatto;
• metodologia diagnostica;
• continuità dell'assistenza e facilità di accesso alla stessa;
• assistenza personalizzata;
• terapia delle malattie acute e croniche;
• assistenza domiciliare;
• terapia d'urgenza (intervento tempestivo a domicilio o nella comunità);
• assistenza familiare;
• terapia palliativi (anche a domicilio);
• prevenzione;
• promozione della salute;
• approccio olistico;
• coordinamento dell'assistenza sanitaria.

Oltre che di questi aspetti, il medico di medicina generale deve occuparsi anche di problemi frequentissimi comprendenti un intero gruppo di situazioni che di solito non vengono trattate nei corsi di laurea in medicina e chirurgia e nei corsi di specializzazione. Molti di tali problemi sono inusuali per il medico, sebbene essi si presentino molto spesso e possano essere considerati come "pane quotidiano" dell'assistenza medica primaria.

Strategia diagnostica

Il modello di base

L'uso del modello diagnostico richiede che si affronti il problema in modo sistematico: il medico generale si deve porre cinque domande (elencate nella tabella 1) e deve rispondervi rapidamente.

Tabella 1   Modello diagnostico per un problema emergente
------------------------------------------------------------
1. Qual è la diagnosi di probabilità?
2. Quali gravi malattie non devono sfuggire?
3. Quali sono le malattie che vengono spesso misconosciute
   (i possibili errori)?
4. Questo paziente potrebbe presentare una delle "situazioni
   mascherate" che si riscontrano in medicina generale?
5. Questo paziente sta cercando di dirmi qualche altra cosa?
------------------------------------------------------------

1. La diagnosi di probabilità

La diagnosi di probabilità è fondata sulle conoscenze e sull'esperienza del medico riguardo alla prevalenza, all'incidenza e alla storia naturale delle malattie.

2. Quali sono le gravi malattie che non devono sfuggire?

Per riconoscere precocemente le malattie gravi, il medico generale deve sviluppare un "elevato indice di sospetto". Ciò viene generalmente considerato in gran parte come una capacità intuitiva, ma probabilmente non è così, e sarebbe più esatto dire che si sviluppa con l'esperienza.

Le malattie gravi che devono essere sempre tenute in considerazione "fino a prova contraria" sono elencate nella tabella 2.

È estremamente importante sospettare l'infarto o l'ischemia del miocardio poiché si tratta di condizioni potenzialmente letali e che talora possono non essere tenute nella debita considerazione da un medico generale troppo occupato. La coronaropatia puo manifestarsi con aritmie, pericolose per la vita, che si possono presentare come palpitazioni e/o vertigini. Occorre mantenere un elevato indice di sospetto per la diagnosi delle aritmie.

Tabella 2   Gravi condizioni morbose che non devono sfuggire
------------------------------------------------------------
Neoplasie, specialmente se maligne
Infezione da HIV/AIDS
Asma
Infezioni gravi, in particolare:
• meningoencefaliti
• setticemia
• epiglottite
• endocardite infettiva
Coronaropatie
• infarto del miocardio
• angina instabile
• aritmie
Suicidio imminente o probabile
Lesioni endocraniche, per esempio ematoma subaracnoideo
Gravidanza ectopica
------------------------------------------------------------

3. Quali malattie vengono spesso misconosciute?

Questa domanda si riferisce alle "trappole" di comune riscontro in medicina generale che, certamente, sono legate al fattore esperienza. Si tratta soprattutto di problemi non pericolosi per la vita che possono non essere riconosciuti a meno che il medico non li includa nelle ipotesi contemplate nei suoi protocolli diagnostici. Alcune importanti situazioni che possono indurre in errore vengono elencate nella tabella 3.

Tabella 3   Situazioni/malattie che spesso non vengono prese
            in considerazione
------------------------------------------------------------
Allergie
Ascessi (nascosti)
Corpi estranei
Emicrania (varianti atipiche)
Emocromatosi
Fecalomi
Giardiasi
Gravidanza (precoce)
Infezione da Candida
Infezioni da herpes zoster
Infezioni delle vie urinarie
Intossicazione da piombo
Malattia di Paget
Morbo celiaco
Sindrome climaterica
Sindrome da affaticamento cronico
Sindromi convulsive
Uso di farmaci/droghe
Violenze domestiche, inclusi gli abusi sui bambini
------------------------------------------------------------

4. Le "situazioni mascherate"

È importante utilizzare un approccio "di sicurezza" per evitare di non riconoscere queste situazioni. Alcuni medici generali chiedono consulenze che fanno letteralmente "girare la testa", generando confusione e perplessità quando i pazienti si presentano con una loro "lista della spesa" di problemi vaghi o indifferenziati. È in tali casi che risulta utile riferirsi a una lista di "controllo" (checklist).

Tabella 4   Le sette principali "situazioni mascherate"
------------------------------------------------------------
1. Depressione
2. Diabete mellito
3. Droghe/farmaci
   • intossicazioni iatrogene
   • abuso di:
     alcolici
     stupefacenti
     nicotina
     altro
4. Anemia
5. Tireopatie e altre alterazioni endocrine
   • ipertiroidismo
   • ipotiroidismo
6. Patologia della colonna vertebrale
7. Infezioni delle vie urinarie
------------------------------------------------------------

Un secolo fa, nella diagnosi differenziale di situazioni scarsamente definite era importante prendere in considerazione tra le principali patologie mascherate malattie come la sifilide e la tubercolosi; oggi il posto di tali infezioni è occupato dalla patologia iatrogena, dalle neoplasie maligne, dall'alcolismo, dalle disfunzioni endocrine e dalle varie manifestazioni dell'aterosclerosi (soprattutto l'insufficienza coronarica e cerebrovascolare).

Se il paziente accusa dolori ovunque, è possibile che essi abbiano origine a livello della colonna vertebrale: la possibilità che il dolore sia di origine vertebrale (radicolare o riferito) deve essere dunque presa in considerazione nei casi di sindromi dolorose quali la cefalea, il dolore alle braccia, alle gambe, al torace, alla pelvi e perfino all'addome. Secondo l'esperienza di chi scrive, il dolore di origine vertebrale è uno dei problemi maggiormente sottodiagnosticati in medicina generale.

Le tabelle 4 e 5 presentano una checklist suddivisa in due gruppi; ciascun gruppo è costituito da sette possibili patologie. Il primo dei due elenchi, le "sette principali situazioni mascherate", riporta le condizioni patologiche di più frequente riscontro in medicina generale; il secondo elenco comprende situazioni meno frequenti, come per esempio la mononucleosi infettiva (causata dal virus di Epstein-Barr), che tuttavia possono anch'esse trarre molto spesso in inganno il medico generale.

Tabella 5   Le altre sette "situazioni mascherate"
------------------------------------------------------------
1. Insufficienza renale cronica
2. Neoplasie maligne
   • linfomi/leucemie
   • polmonari
   • del cieco/colon
   • renali
   • mieloma multiplo
   • dell'ovaio
   • metastasi
3. Infezione da HIV/AIDS
4. Infezioni di difficile diagnosi
   (escluse quelle virali e protozoarie)
   • sifilide
   • tubercolosi
   • endocardite infettiva
   • zoonosi
   • infezione da clamidia
   • polmoniti atipiche
   • altre
5. Infezioni virali e protozoarie di difficile diagnosi
   • mononucleosi infettiva
   • toxoplasmosi/rosolia/cytomegalovirus/herpes virus
   • epatiti: A, B, C, D, E, F, G
   • infezioni trasmesse da zanzare:
     malaria
     febbre di Ross River
     dengue
   • altre
6. Disturbi neurologici
   • morbo di Parkinson
   • sindrome di Guillain-Barré
   • sindromi convulsive, soprattutto parziali complesse
   • sclerosi multipla
   • miastenia grave
   • lesioni endocraniche occupanti spazio
   • emicrania e sue varianti
   • altri
7. Malattie del tessuto connettivo e vasculiti
   • malattie del tessuto connettivo
     LES
     sclerodermia
     dermatomiosite
     sindromi miste
   • vasculiti
     poliartente nodosa
     arterite a cellule giganti/polimialgia reumatica
     malattie granulomatose
------------------------------------------------------------

5. II paziente sta cercando di dirmi qualcosa?

Il medico non deve ignorare, specialmente nel caso di disturbi indifferenziati, che il paziente potrebbe avere qualche "motivo segreto" per farsi visitare. Naturalmente, il paziente potrebbe essere depresso (in modo franco o mascherato) o avere un vero disturbo d'ansia. Tuttavia, un sintomo di presentazione quale l'astenia può rappresentare semplicemente un "biglietto d'ingresso" per la visita medica e sottintendere una richiesta d'aiuto da parte di un paziente stressato o ansioso. Chi scrive ha compilato un'ulteriore checklist (Tab. 6) per aiutare a identificare le ragioni psicosociali di alcuni disturbi.

Tabella 6   Timori nascosti o problemi che possono indurre
            stress e ansia
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1.  Conflitti interpersonali nell'ambito della famiglia
2.  Identificazione con amici malati o deceduti
3.  Timore di neoplasie maligne
4.  Infezioni a trasmissione sessuale, in particolare AIDS
5.  Imminente "infarto" o "ictus"
6.  Problemi sessuali
7.  Problemi correlati all'uso di farmaci o di droghe
8.  Artrite invalidante
9.  Problemi economici
10. Altri fattori anomali che inducono stress
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